domingo, 27 de diciembre de 2015

¿Qué hacer si el enfermo rechaza el tratamiento?

Hace unos meses impartí en el hospital en el que trabajo, que es Hospital Psiquiátrico de Bermeo una sesión bibliográfico-clínica sobre el rechazo al tratamiento (tanto orgánico como psiquiátrico) dado que muchos pacientes presentaban esta situación de rechazo (casi siempre por falta de conciencia de enfermedad), por ello a continuación os expongo las conclusiones de la presentación, para que opinéis sobre ellas y pueda haber un intenso debate en este Blog con vuestros comentarios

Siempre se tiene que analizar el caso concreto y es aconsejable compartirlo y deliberar con otros compañeros, en lugar y forma adecuados para ello.

1. En primer lugar hay que revisar los aspectos técnicos del caso, como la indicación del tratamiento que se propone y la probabilidad de que haya que aplicarlo, la gravedad del proceso, la existencia de tratamientos alternativos, la situación clínica y el estado general del paciente, etc.
2. La obligación del profesional consiste siempre en dialogar con el enfermo informándole adecuadamente de su situación clínica y de las consecuencias de la opción que toma, verificar que comprende la información y comprobar que en su decisión concurren las condiciones necesarias de capacidad y de libertad.

No hay que olvidar que el profesional médico es el responsable de comprobar la capacidad legal (edad, existencia de tutor, declaración de incapacidad por parte de un juez, etc.) y de evaluar la competencia o capacidad de hecho del enfermo para tomar una decisión tan transcendente. La decisión del enfermo normalmente deberá tener coherencia con su trayectoria personal y su proyecto de vida, con sus convicciones y con sus valores. En ocasiones la decisión podrá haber sido manifestada antes de que el enfermo haya perdido la capacidad (Instrucciones Previas, planificación anticipada de decisiones, expresión insistente y consistente a familiares o amigos), lo que, en su caso, y una vez corroborado, tendrá plena validez.

Además, se debe comprobar que el paciente decide en libertad y sin coacciones, y garantizarle la máxima confidencialidad, recordándole que podrá cambiar de opinión y revocar su decisión, si lo desea.

Deberá dejarse siempre constancia de estos hechos y decisiones en la historia clínica como indica el artículo 12.1 y 12.2 del Código de Deontología Médica, además del pertinente documento de Consentimiento (en este caso “rechazo”) Informado.

En suma, tanto los aspectos técnicos de la indicación del tratamiento como el proceso de decisión informada tienen que cuidarse siempre de forma rigurosa.

Cuando se cumplen todas esas condiciones, hay que respetar la decisión del enfermo de rechazar el tratamiento. Solo si no se cumplen, si el profesional cree que la decisión del enfermo no es una decisión autónoma, puede recurrir al juez.


¿Qué actitudes toman los profesionales ante el rechazo al tratamiento?
Los profesionales ante un rechazo al tratamiento pueden plantearse una de las siguientes actitudes:

1. Aceptación activa de la decisión del enfermo, después de revisar los aspectos técnicos y de realizar correctamente el proceso de decisión informada. Esta actitud es correcta.

2. Aceptación pasiva de la decisión del enfermo, sin someterla a ninguna crítica.
Al profesional no le importan los motivos de la decisión o piensa que no tiene que dialogar con el enfermo sobre esos asuntos (neutralidad axiológica). Esta es una actitud incorrecta porque el profesional tiene que atender también a los valores del enfermo y desarrollar adecuadamente el proceso de decisión informada, de acuerdo con la buena práctica clínica.

3. Oposición frontal a la decisión, que puede conducir a una de las siguientes acciones:
 3.1. Imposición del tratamiento a la fuerza o mediante coacción o engaño.
En ningún caso se puede imponer un tratamiento que ha sido rechazado, inclusive alegando motivos de conciencia. Tampoco se puede aplicar el tratamiento una vez el enfermo haya perdido su capacidad (por ejemplo, esperar a que esté inconsciente).
3.2. Abandono, negativa a asistir al enfermo y desentendimiento. Tampoco es una actitud admisible en un profesional sanitario.
3.3. Proponer alta voluntaria o dar alta forzosa. Son formas intolerables de coacción o de castigo hacia el enfermo, cuando existen otras alternativas o se tienen que aplicar otras medidas, por ejemplo de tipo paliativo.
3.4. Negativa a asistir a determinados colectivos cuyos miembros rechazan un tipo de tratamiento (por ejemplo testigos de Jehová, que aceptan una intervención pero rechazan la transfusión de sangre). Eso sería discriminación por ideología religiosa, en el ejemplo citado.

4. Declaración de objeción de conciencia.

Siempre se puede consultar el caso al Comité de Ética Asistencial correspondiente
                                                  

Dra. Lourdes Mendiburu, Vocal de la Comisión de Deontología
Colegio Médicos de Bizkaia



5 comentarios:

  1. Querida Lourdes, has abordado un tema muy importante que si en tu actividad asistencial, en Hospital Psiquiátrico, en mi actividad asistencia, Área de Cuidados Paliativos, cobra aún una importancia fundamental. Creo que merece la pena participar en este debate porque sin duda alguna nos ayudará a todos los que participemos. Jacinto

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  3. Creo que la información de la Dra.Lourdes es absolutamente clarificadora y poco o casi nada se puede añadir. Es correcta y siempre deseable la actitud activa del medico en la negociación terapéutica con el paciente. Yo llevo ejerciendo la Medicina 34 años y jamas ningún paciente se ha negado al tratamiento. Otra cosa distinta es que se lo tome o no cuando llegue a casa. Si he tenido problemas con los pacientes psiquiátricos. Una de las características de algunas enfermedades psiquiátricas es precisamente que el paciente no tiene conciencia de enfermedad. En estos casos caso siempre se establece un diálogo de sordos. Es casi imposible dar con un paciente que se niegue al tratamiento cuando hay razonables expectativas de mejoría o curación. Totalmente de acuerdo cuando esas expectativas son pocas o nulas . El paciente es libre de decidir y nosotros tenemos la obligación ( muchas veces no el tiempo ) de informar con un lenguaje adaptado al paciente. Magnífica información de la Dra.Lourdes. Manuel Fdez Chavero.Colegiado 060603010 de Badajoz.

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    1. Gracias, Manuel por tu comentario: yo llevo 32 años y un poco más trabajando y es en el psiquiátrico, con pacientes muy graves donde se me han dado casos de rechazo a tto y también a pruebas diagnósticas casi siempre en pacientes delirantes: uno de ellos con un ca basocelular en dorso nasal, no quuería tto porque, según él eran las "lendres" las que producían esa lesión; otro no quería ser operado de próstata porque le iba a operar" los aparatos de la INTERPOL". Fuera de casos psiquiátricos, yo he oído casos de testigos de Jehová que son un verdadero quebradero de cabeza.

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  4. Efectivamente Dra Lourdes. Esos sos casos profundos de Psiquiatría. Yo me refería a esa Psiquiatría ambulatoria de trastornos más ordinarios : neurosis obsesiva fobica etc trastornos bipolares etc. Son estos casos los más difíciles porque es donde menos conciencia de enfermedad se tiene.En esos otros casos más profundos casi siempre se puede contar con la ayuda de padres,tutores o representante legal que nos puede facilitar la labor asistencial. Otra cosa bien distinta y más peliaguda son las razones de credo o religión. Cada vez hacemos una Medicina más compleja y en las Facultades aun no parece que se hayan dado cuenta. Por favor dale recuerdos a mi amigo y compañero Jacinto. Feliz 2016.

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