viernes, 25 de julio de 2014

Hacia el buen uso de la Historia Clínica

En este post deseo compartir con vosotros, que habéis elegido leerlo, algunas reflexiones que en su día nos hicimos los autores del Manual de Ética y Deontología Médica publicado en 2012 por la OMC, sobre el buen uso de la Historia Clínica de los pacientes.

La historia clínica surgió como una necesidad del médico para anotar todos los datos relevantes de su paciente, con la finalidad de mejorar la asistencia en sucesivas consultas. Actualmente la asistencia sanitaria es muy compleja, y la historia clínica puede hacerse necesaria en cualquier lugar geográfico en el que se encuentre el paciente; esto ha propiciado que la historia clínica manuscrita y personal vaya dejando paso a un documento más estándar, informatizado y centralizado que permite su consulta desde cualquier red sanitaria, estando muy próximo el momento en que la historia clínica pueda ser portada por el propio paciente en su tarjeta sanitaria. Es éticamente aceptada la historia clínica informatizada, con algún condicionante y precauciones, tal como indica el Art. 19.9 del Código de Deontología Médica: "La historia clínica electrónica sólo es conforme a la ética cuando asegura la confidencialidad de la misma, siendo deseables los registros en bases descentralizadas".


Algunos de los aspectos que se deben tener en cuenta:

La historia clínica se redacta para la mejor asistencia del paciente, con el fin de que cualquier profesional que le atienda pueda conocer sus antecedentes, su estado de salud, pruebas realizadas, diagnósticos, tratamiento seguidos y efectos de los mismos. Es un derecho del paciente y para el médico es un deber. El Art. 19.1 del Código de Deontología Médica indica que: "Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. La historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento de la salud del paciente, con el fín de facilitar la asistencia sanitaria".

Los datos que obran en ella son confidenciales y deben estar protegidos, por ello, en principio, solo pueden acceder a la misma los profesionales que participan en la asistencia del paciente y el propio paciente.

La historia clínica puede ser utilizada con otros fines como los científicos para docencia e investigación, en que se respetara el anonimato de los pacientes y se debe obtener su consentimiento. El Art. 19.2 del Código de Deontología Médica permite el uso de los datos de una historia clínica con fines investigadores o docentes: "La historia clínica se redacta y conserva para la asistencia del paciente. Es conforme a la Deontología Médica el uso del contenido de la historia clínica para su análisis científico, estadístico y con fines docentes y de investigación, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad de los pacientes y las restantes disposiciones de este Código que le puedan afectar".

Cuando se realicen estudios o auditorias sobre gestión u otros aspectos asistenciales, el médico debe colaborar ya que se considera legítimo para intentar la mejora de las prestaciones a los pacientes.

Una finalidad particular de la historia clínica es la judicial cuando hay una denuncia o demanda por presunta "mala praxis". La historia se convierte en prueba, siendo el mejor medio para conocer la actuación del profesional o profesionales denunciados.

La ley reconoce al paciente su derecho de acceder a su historia clínica. Este derecho se refleja en el Art. 19.5 del Código de Deontología Médica: "El médico tiene el deber de facilitar, al paciente que lo pida, la información contenida en su historia clínica y las pruebas diagnósticas realizadas. este derecho del paciente quedaría limitado si se presume un daño en interés del paciente. Las anotaciones subjetivas que el médico introduzca en la historia clínica son de su exclusiva propiedad". Es legítimo y éticamente recomendable no proporcionar al paciente información de las "Anotaciones subjetivas", que el médico desea recordar para futuras visitas y que no son obtenidas de forma objetiva.

Es conforme a la ética médica que el médico, si el paciente se lo pide, transmita datos suyos de salud o resultados de pruebas a otro médico para que éste pueda realizar la asistencia médica que el paciente le ha solicitado. Lo expresa con claridad el Art. 19.7 del Código de Deontología Médica: "Es deber del médico, si el paciente lo solicita, proporcionar a otros colegas los datos necesarios para completar el diagnóstico o el tratamiento, así como facilitar el examen de las pruebas realizadas".

Se que es un post largo, pero el tema lo exigía. No obstante, os recomiendo que conozcáis el Manual de Ética y Deontología Médica publicado por la OMC: http://www.cgcom.es/manual_etica_deontologia


Os animo, una vez más, a compartir con nosotros vuestros comentarios.

Dr. Jacinto Bátiz, Presidente de la Comisión de Deontología
Colegio Médicos de Bizkaia


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