No abandonar al enfermo

Abandono consiste en la falta de atención adecuada a las necesidades del enfermo y su familia. Entre sus motivos destacan la falsa idea de que "ya no hay nada que hacer" sobre todo en la situación terminal de una enfermedad debido a una formación insuficiente en cuidados paliativos, así como el miedo o sensación de fracaso profesional. En Medicina Paliativa, son claros ejemplos de abandono el no atender bien lo síntomas de la persona que sufre, no utilizar la sedación cuando ésta está indicada o no informarle adecuadamente. 

En El buen quehacer del médico (OMC, 2014) que recoge las pautas para una actuación profesional de excelencia sobre el abandono del enfermo, podemos leer algunas recomendaciones:

"Los buenos profesionales de la medicina desarrollan una actitud compasiva, cuidan a sus pacientes, procuran su bienestar, y previenen y tratan sus enfermedades, acompañando todo el proceso"
"Si la pérdida de confianza entre el médico y su paciente pone en peligro la buena atención clínica, el médico debe terminar su relación profesional, asegurando la continuidad de su asistencia médica y evitando siempre el abandono de su paciente".

En la Medicina actual, no tiene cabida la impericia terapéutica ante el sufrimiento del paciente en fase terminal. No es ético, ni el tratamiento insuficiente, ni el excesivo, ni el abandono. El Código de Deontología Médica  (OMC, 2011), en el art. 36.1, explica claramente que ante un enfermo incurable no es una buena práctica médica el abandono del paciente: 

"El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida".

Nuestros enfermos ya saben que no somos unos dioses, lo que desean es que no les abandonemos cuando más lo necesitan. Desea tenernos a su lado con nuestro acercamiento humano para que le ayudemos en todas sus necesidades. El enfermo, cuando es consciente que su situación clínica es grave y que no tiene solución, ha comprendido que la ciencia médica ya no les útil para curar su enfermedad. Pero tiene necesidad de las personas, de su familia, de sus amigos y de su médico.

Espero que este este post nos haga reflexionar sobre una obligación deontológica que tenemos los médico y que no debemos ignorar: No abandonar al enfermo.


Dr. Jacinto Bátiz
Presidente de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Bizkaia

¿por qué? ¿para qué? y ¿cómo? investigar desde la Ética y la Deontología Médica

Hace unos días celebramos en el Colegio de Médicos de Bizkaia la actividad formativa XI Ronda de Deontología. Ética e investigación. Cada una de estas rondas tratan de abordar temas de interés para nuestros colegiados y otros profesionales interesados en el tema a abordar, desde la Ética y la Deontología Médica. En esta ocasión la dedicamos a la investigación médica y nos encargamos varios miembros de la propia Comisión de Deontología: Agurtzane Ortiz que actuó de moderadora y nos recordó los distintos artículos del CDM que tienen relación con el tema a abordar, Begoña Girbau que explicó el proceso de validar desde la ética un trabajo de investigación como es una Tesis Doctoral, Isabel López Abadía desde su experiencia en los Comités de Ética en investigación humana y con animales en la Universidad y yo mismo como coautor del documento Valores de la Medicina en el Siglo XXI en la Investigación (OMC, 2006).  

En este post deseo compartir algunas de las reflexiones que compartí en la citada Ronda de Deontología. 

Investigar en Medicina es buscar respuestas a las preguntas que plantean los problemas de salud del ser humano. Por ello, la investigación debe estar siempre presente como una actitud en la práctica clínica del médico porque la Medicina se cuestiona permanentemente nuevos interrogantes en su misión al servicio de la Humanidad.

La investigación es un imperativo ético para la comunidad que forman los profesionales de la salud y especialmente para los médicos. Gracias al modelo biomédico de la investigación se han producido avances indiscutibles que han supuesto enormes beneficios para la humanidad. Pero un enfoque exclusivamente biológico se ha mostrado insuficiente para dar respuesta a las necesidades de salud de las personas. Hay que tener en cuenta que la interacción  de factores biomédicos, de factores genéticos, de factores sociales y de factores psicológicos, influyen en las causas y el desarrollo de las enfermedades.

Si pretendemos que la investigación en el siglo XXI responda a las necesidades de una medicina más humanizada es preciso que el modelo clásico de predominio técnico-experimental se complemente con dos áreas que conviene impulsar:

La investigación psico-social centrada en la dimensión más humana que es imprescindible para comprender al paciente y su modo de reaccionar ante la enfermedad y el sufrimiento, para lo que habrá que potenciar la investigación cualitativa.

La investigación en epidemiología y Salud Pública. Los trabajos y las inversiones que se realicen para promover la salud deben basarse fundamentalmente en datos epidemiológicos rigurosos. Hemos de tener en cuenta que la dimensión comunitaria puede ser decisiva para dar soluciones a determinados problemas de salud.

Me permito compartir algunas reflexiones que me plateo como aplicaciones y prioridades de la Investigación. Establecer la prioridades de la investigación médica es una cuestión de ética social a la que no siempre se ha prestado la debida atención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos recuerda que sólo el 5% del gasto mundial en investigación sanitaria está relacionado con las necesidades de los países en vías de desarrollo, que son los que sufren el 93% de la mortalidad prematura. Es de especial importancia la investigación sobre las causas de mortalidad prematura evitable: accidentes de tráfico, de trabajo, hábitos de vida poco saludables, suicidios, etc. La investigación sobre cuidados paliativos y el tratamiento del dolor está todavía en sus inicios y se debe seguir impulsando. Es preciso buscar la mejor evidencia científica a fin de mejorar la calidad de vida, la calidad de vida de quienes sufren enfermedades crónicas, degenerativas o en situación terminal, plantea ya un desafío que será creciente en el futuro. Esta  investigación deberá ayudar a encontrar mejores formas de tratar la morbilidad, la discapacidad y la dependencia que la prolongación de la vida conlleva.

Por otro lado, es necesario incrementar la investigación sobre aspectos de la tecnología médica, que abarque tanto los sistemas de información y procesamiento de datos como los medios de diagnóstico y tratamiento, promoviendo la evaluación de la  tecnología y de los resultados. Debe estudiarse la efectividad real de las actuaciones sanitarias, no basándose sólo en los resultados de los ensayos clínicos que por definición modifican la realidad de la asistencia sanitaria.

Además debemos ampliar o intensificar la investigación en una serie de problemas y áreas de la salud que son objeto de preocupación o expectación social: medicinas alternativas, enfermedades raras, actividades preventivas, salud mental, educación para la salud de la infancia.

Para poder realizar esta investigación desde la Ética y la Deontología Médica tiene que respetar los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia, cumpliendo además criterios de eficiencia y equidad. Sin olvidar que los médicos debemos siempre tener al paciente como su primer interés y la investigación debe ir en su beneficio. Si hubiese un conflicto de intereses en la investigación que estemos realizando siempre debe prevalecer el interés del paciente.

Tal vez los médicos hemos reflexionar sobre lo que escribió Friedrich Nietzsche, “la vida es muy peligrosa, no por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan a ver lo que pasa”, y consigamos que la investigación esté siempre presente como una actitud en nuestra práctica clínica.

Espero que este post os anime a investigar para ofrecer a nuestros enfermos lo mejor.

Dr. Jacinto Bátiz, Presidente de la Comisión de Deontología Médica

Colegio Médicos de Bizkaia.

Técnicas de reproducción asistida en pacientes con enfermedad psiquiátrica: una mirada desde la Deontología Médica

Las técnicas de reproducción asistida (TRA) han constituido uno de los avances científicos más importantes del pasado siglo. Este avance ha llevado consigo una abundante reflexión ética, filosófica, jurídica y económica, siendo objeto de  profundos debates desde su inicio.

El principal objetivo en las TRA es satisfacer el deseo gestacional  y conseguir  nacimiento de un niño sano. Es lógico pensar que  el bienestar del niño ha de tenerse en cuenta en la valoración del tratamiento, por lo que  se deben imponer consideraciones éticas que procuren al futuro niño la mayor probabilidad de un buen porvenir. Esta consideración ética se hace imprescindible en pacientes con enfermedad psiquiátrica o en situaciones de exclusión social.

El día 10 de Noviembre de 2015 se celebró la IX Ronda Deontológica  en el Colegio de Médicos de Bilbao en la  que se planteó un debate multidisciplinar sobre los aspectos deontológicos de la utilización de las técnicas de reproducción asistida en pacientes con enfermedad psiquiátrica grave. Partiendo de casos clínicos, iniciamos la ronda teniendo en cuenta los  diferentes puntos de vista de los profesionales implicados en la atención sanitaria de las madres y los recién nacidos. Participaron en la Ronda como ponentes la Dra. Begoña Prieto, ginecóloga, la Dra. Blanca Morera, psiquiatra, el Dr. Pérez Legórburu, Neonatólogo, e Iñaki Gallo asistente social.

El Código de Deontología Médica, en el  Art. 51.3, en relación a las técnicas de reproducción asistida, establece que ante el progreso de las nuevas técnicas y de los avances en el conocimiento del genoma humano, el médico ha de tener presente que no todo lo que es técnicamente factible es éticamente aceptable y que su conducta se orientará por criterios éticos. En  los casos de Pacientes con enfermedad psiquiátrica grave o en casos de exclusión social, la decisión de  realizar o no realizar una técnica de reproducción asistida  debe de ser valorada por un comité multidisciplinar. Es una decisión compleja, con importantes implicaciones tanto éticas como legales.

La Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida en su disposición adicional quinta, afirma:

"…las personas con discapacidad gozarán de los derechos y facultades reconocidos en esta ley, no pudiendo ser discriminadas por razón de discapacidad en el acceso y utilización de las técnicas de reproducción humana asistida".

La difícil decisión pone en conflicto dos valores fundamentales, por un lado el derecho de la mujer a no ser discriminada por el hecho de padecer una enfermedad psiquiátrica, y por otro, el derecho al bienestar del futuro niño.

Ninguna patología psiquiátrica, per se, supone una incapacidad para el ejercicio de la parentalidad, a excepción de demencias graves o discapacidad intelectual severa. La capacidad de generar, en un futuro, un entorno seguro para el menor que atienda a sus necesidades básicas debe de ser tenido en cuenta en todos los casos en los que se realiza una técnica de reproducción, y especialmente en los casos en los que este bienestar tiene más posibilidad de ser vulnerado.

Es evidente que se trata de una decisión compleja, porque en el fondo lo que estamos valorando es la capacidad parental de una mujer o de una pareja. En este punto nos preguntamos, ¿Es posible valorar la capacidad parental?, ¿Es ético realizar una valoración de la capacidad parental teniendo en cuenta un único punto de vista? Respondiendo a la primera cuestión, la valoración de la capacidad parental se hace en nuestra sociedad en todos los casos de adopción de menores, siguiendo unos protocolos establecidos, afianzados y avalados por el tiempo. En cuanto a la segunda pregunta, debemos decir que esta valoración no debe realizarse teniendo en cuenta el criterio de un único evaluador.

No es posible hacer una valoración desde un único punto de vista, ni de una manera global. La valoración debe ser individual, caso a caso, y por un equipo multidisciplinar que tenga en cuenta la salud física y psíquica de la madre y del futuro niño.

En el momento actual, esta decisión queda  únicamente en manos del ginecólogo, que realiza la técnica de reproducción  asistida, la mayor parte de las veces. No existen comités multidisciplinares que hagan una valoración adecuada de estos casos.

Las conclusiones más relevantes de esta Ronda de Deontología, y que deseo compartir en este Blog, podrían resumirse en los siguientes puntos:

   Primera. Las Técnicas de Reproducción Asistida son una prestación dentro del Servicio Vasco de Salud y su acceso universal debe de estar basado en una buena práctica clínica, teniendo en cuenta los principios de equidad y Justicia. La buena práctica clínica obliga a considerar los aspectos relativos a la salud física y psíquica tanto de la madre como de la futura descendencia. Así, cualquier circunstancia que suponga un claro riesgo para la madre o el futuro niño, debe de ser evaluada como posible razón de exclusión en las TRA.

   Segunda. En el caso de las mujeres con enfermedades psiquiátricas  graves, es imprescindible una adecuada valoración personalizada e individual de cómo el trastorno afecta a la capacidad parental, tanto transversal como longitudinalmente. Esta valoración debe evitar una discriminación irreflexiva, especialmente en una población tan estigmatizada.

   

    Tercera. Sería recomendable establecer tanto un protocolo que establezca los límites al acceso de la TRA, como la formación de grupos multidisciplinares que ayuden en la toma de decisión de aceptación/rechazo al acceso.

   

S   Conocer vuestros comentarios enriquecería este debate. Os animo a compartirlos en este Blog.

     

    Dra. Merche Fraca, miembro de la Comisión de Deontología Médica 

    Colegio Médicos de Bizkia

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Algunas frivolidades políticas sobre la atención al final de la vida

Permitidme que desde mi perspectiva de profesional que se dedica a la atención de las personas que se encuentran en situación clínica de enfermedad avanzada incurable (Jefe del Área de Cuidados del Hospital San Juan de Dios de Santurtzi), exprese mi opinión en este Blog sobre cómo han abordado los distintos partidos políticos en sus programas electorales este asunto de la atención al final de la vida de los ciudadanos de nuestro país. Mi opinión es que ninguno de los partidos ha hecho una propuesta sensata. Unos ni siquiera la contemplan en su programa electoral, otros proponen un Plan Nacional de atención a enfermos crónicos,  elaborar leyes de muerte digna, sedación terminal, despenalización de la eutanasia... dependiendo de su espectro derecha-izquierda, pero ninguno garantiza en cada uno de sus programas lo que los ciudadanos necesitan cuando se encuentran en la fase terminal de una enfermedad como es una atención médica de calidad y que no tenga diferencias según en la Comunidad Autónoma, en la ciudad, pueblo o aldea en la que vivan; es decir que sea una atención médica al final de la vida universal.

Antes de iniciar sus campañas electorales, el Grupo de Trabajo Atención Médica al Final de la vida de la Organización Médica Colegial (OMC) envió a todos los grupos parlamentarios el documento Atención Médica al Final de la Vida: Conceptos y Definiciones consensuado por la OMC y por la SECPAL para que tuvieran claro algunos términos en la elaboración de sus ofertas programáticas. Pero comprobamos, con cierta frustración, que no se lo habían leído. Os adjunto el enlace del citado documento:

https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion%20Medica%20al%20final%20de%20la%20vida.pdf

Para finalizar deseo compartir con vosotros mi opinión sobre el empeño de los políticos en ofrecernos una despenalización de la eutanasia en vez de la universalización de los cuidados paliativos. En el siguiente enlace podréis leer mi opinión.

http://www.huffingtonpost.es/jacinto-batiz/la-universalizacion-de-los-cuidados_b_4773911.html

Desearía que pudierais compartir vuestras opiniones sobre este tema en este Blog. Sería muy enriquecedor para sus lectores conocer el diverso abanico de opiniones que sin duda hay sobre este tema.

Muchas gracias, una vez más por leernos.

Dr. Jacinto Bátiz, Presidente de la Comisión de Deontología

Colegio de Médicos de Bizkaia

Formarse para cuidar mejor, una responsabilidad del médico desde la Deontología

Los médicos, en ocasiones, nos tenemos que enfrentar ante enfermos que necesitan nuestra atención en la etapa final de la sus vidas. Tradicionalmente, la formación académica en Medicina se ha centrado en la curación como objetivo, lo que ha provocado que en muchos casos, los profesionales carezcan de herramientas clínicas y personales, para enfrentarse a situaciones en la que no es posible curar al enfermo. Es entonces cuando comprobamos que esta falta de formación en esta disciplina asistencial, la Medicina Paliativa, puede llevarnos a tres tipos de actitudes:

1.- Los que consideran que se encuentran ante una situación compleja y deciden evitarla y dejan a la persona enferma y a su familia a la libre evolución de su proceso, entendiendo además que los cuidados paliativos sólo deben ser aplicados en las fases agónicas.

2.- Los que consideran una situación nimia y de escasa complejidad que puede ser fácilmente manejada con unos mínimos conocimientos técnicos y la atención de los síntomas físicos.

3.- Los que ante el miedo y las reticencias a aceptar la situación, emprenden actitudes más intervencionistas y evitan la comunicación y los encuentros incómodos con el enfermo y su familia.

Estas tres actitudes, el abandono, la autosuficiencia y el miedo pueden provocar que la persona al final de la vida y su familia sufran la falta de atención integral del proceso de morir, la falta de apoyo domiciliario, la escasez de cuidados continuados.

Ante esta evidencia que constatamos con bastante frecuencia los que nos dedicamos a esta disciplina de Medicina Paliativa, creo que podemos plantearnos algunas estrategias para mejorar nuestra formación en aquellos conocimientos y habilidades de los que carecemos. 

No olvidemos que, desde la Deontología Médica, existe una responsabilidad individual, como médicos, y una responsabilidad de las distintas instituciones para actualizar nuestros conocimientos y nuestras habilidades. Nuestro propio Código de Deontología Médica, en su Art. 46.1 nos lo recuerda: "Para conseguir y mantener la calidad profesional la asistencia debe complementarse con la formación continuada. Además de realizar las tareas asistenciales, el médico debe disponer de tiempo en su jornada laboral para la actualización de conocimientos, así como para la docencia y la investigación". Refrendando la importancia de la formación continuada, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) incorpora como una innovación normativa para asegurar y mantener la mejora continua de nuestro SNS, un proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios y que está destinada a actualizar y mejorar sus conocimientos, competencia, habilidades y actitudes de acuerdo con la evolución científica y tecnológica y las demandas asistenciales de la sociedad.

Pero vamos a lo práctico. El próximo 15 de marzo comenzará la 4ª Edición del Curso Básico de Cuidados Paliativos que la Organización Médica Colegial (OMC) pone a disposición de todos los profesionales vía on-line: http://www.cgcom.es/noticias/2016/02/16_02_09_ffomc_cuarta_edicion_curso_basico_cuidados_paliativos. Por otro lado, nuestro Colegio de Médicos de Bizkaia, a través de Osasun Ikaskuntza Fudazioa-Fundacion de Estudios Sanitarios, durante el mes de abril impartirá el curso Aspectos éticos y toma de decisiones en cuidados paliativos, desde la práctica clínica: http://www.cmb.eus/Eventos/Ficha.aspx?IdMenu=79ff4946-e59b-4e1c-a4e5-a35120a90952&Cod=db3f4f71-d09b-416c-8ff2-4c94f2e693d5&Idioma=es-ES

A partir de ahora, está en nuestras manos formarnos, al menos básicamente, en Medicina Paliativa, para poder entender mejor a nuestros enfermos y a sus familias cuando se encuentren en las situaciones clínicas de enfermedades incurables avanzadas. También en esos momentos nos necesitan junto a ellos y que no les abandonemos.

Los médicos tenemos que aprender a ayudar a morir bien y todas las técnicas de acompañamiento del moribundo y su familia.

Dr. Jacinto Bátiz, Presidente de la Comisión de Deontología.
Colegio Médicos de Bizkaia

¿Qué hacer si el enfermo rechaza el tratamiento?

Hace unos meses impartí en el hospital en el que trabajo, que es Hospital Psiquiátrico de Bermeo una sesión bibliográfico-clínica sobre el rechazo al tratamiento (tanto orgánico como psiquiátrico) dado que muchos pacientes presentaban esta situación de rechazo (casi siempre por falta de conciencia de enfermedad), por ello a continuación os expongo las conclusiones de la presentación, para que opinéis sobre ellas y pueda haber un intenso debate en este Blog con vuestros comentarios

Siempre se tiene que analizar el caso concreto y es aconsejable compartirlo y deliberar con otros compañeros, en lugar y forma adecuados para ello.

1. En primer lugar hay que revisar los aspectos técnicos del caso, como la indicación del tratamiento que se propone y la probabilidad de que haya que aplicarlo, la gravedad del proceso, la existencia de tratamientos alternativos, la situación clínica y el estado general del paciente, etc.

2. La obligación del profesional consiste siempre en dialogar con el enfermo informándole adecuadamente de su situación clínica y de las consecuencias de la opción que toma, verificar que comprende la información y comprobar que en su decisión concurren las condiciones necesarias de capacidad y de libertad.

No hay que olvidar que el profesional médico es el responsable de comprobar la capacidad legal (edad, existencia de tutor, declaración de incapacidad por parte de un juez, etc.) y de evaluar la competencia o capacidad de hecho del enfermo para tomar una decisión tan transcendente. La decisión del enfermo normalmente deberá tener coherencia con su trayectoria personal y su proyecto de vida, con sus convicciones y con sus valores. En ocasiones la decisión podrá haber sido manifestada antes de que el enfermo haya perdido la capacidad (Instrucciones Previas, planificación anticipada de decisiones, expresión insistente y consistente a familiares o amigos), lo que, en su caso, y una vez corroborado, tendrá plena validez.

Además, se debe comprobar que el paciente decide en libertad y sin coacciones, y garantizarle la máxima confidencialidad, recordándole que podrá cambiar de opinión y revocar su decisión, si lo desea.

Deberá dejarse siempre constancia de estos hechos y decisiones en la historia clínica como indica el artículo 12.1 y 12.2 del Código de Deontología Médica, además del pertinente documento de Consentimiento (en este caso “rechazo”) Informado.

En suma, tanto los aspectos técnicos de la indicación del tratamiento como el proceso de decisión informada tienen que cuidarse siempre de forma rigurosa.

Cuando se cumplen todas esas condiciones, hay que respetar la decisión del enfermo de rechazar el tratamiento. Solo si no se cumplen, si el profesional cree que la decisión del enfermo no es una decisión autónoma, puede recurrir al juez.

¿Qué actitudes toman los profesionales ante el rechazo al tratamiento?

Los profesionales ante un rechazo al tratamiento pueden plantearse una de las siguientes actitudes:

1. Aceptación activa de la decisión del enfermo, después de revisar los aspectos técnicos y de realizar correctamente el proceso de decisión informada. Esta actitud es correcta.

2. Aceptación pasiva de la decisión del enfermo, sin someterla a ninguna crítica.

Al profesional no le importan los motivos de la decisión o piensa que no tiene que dialogar con el enfermo sobre esos asuntos (neutralidad axiológica). Esta es una actitud incorrecta porque el profesional tiene que atender también a los valores del enfermo y desarrollar adecuadamente el proceso de decisión informada, de acuerdo con la buena práctica clínica.

3. Oposición frontal a la decisión, que puede conducir a una de las siguientes acciones:

 3.1. Imposición del tratamiento a la fuerza o mediante coacción o engaño.

En ningún caso se puede imponer un tratamiento que ha sido rechazado, inclusive alegando motivos de conciencia. Tampoco se puede aplicar el tratamiento una vez el enfermo haya perdido su capacidad (por ejemplo, esperar a que esté inconsciente).

3.2. Abandono, negativa a asistir al enfermo y desentendimiento. Tampoco es una actitud admisible en un profesional sanitario.

3.3. Proponer alta voluntaria o dar alta forzosa. Son formas intolerables de coacción o de castigo hacia el enfermo, cuando existen otras alternativas o se tienen que aplicar otras medidas, por ejemplo de tipo paliativo.

3.4. Negativa a asistir a determinados colectivos cuyos miembros rechazan un tipo de tratamiento (por ejemplo testigos de Jehová, que aceptan una intervención pero rechazan la transfusión de sangre). Eso sería discriminación por ideología religiosa, en el ejemplo citado.

4. Declaración de objeción de conciencia.

Siempre se puede consultar el caso al Comité de Ética Asistencial correspondiente

                                                  

Dra. Lourdes Mendiburu, Vocal de la Comisión de Deontología

Colegio Médicos de Bizkaia